児童（未就学児のみ。小学生はご利用になれないので、ご注意ください）の氏名年齢、性別、主訴（困っていることを出来るだけ具体的に）、医療受診の有無と診断名、電話番号をお書き下さい。※現在、土日のみ利用希望は募集中止しています